简要病史:女性,66岁,突发上腹痛3天伴寒战、高热、巩膜黄染12

题目

简要病史:女性,66岁,突发上腹痛3天伴寒战、高热、巩膜黄染12h。

参考答案和解析
正确答案: 初步诊断(仅供考官参考,不计分);急性梗阻性化脓性胆管炎,胆总管结石。评分标准:(总分15分)1.问诊内容(共13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,有无饥饿、饱食、暴饮暴食、劳累等诱因。(1分)腹痛性质、发展变化情况。(2分)黄疸发生与变化。(1分)消化道症状、大小便颜色及量的变化。(1分)体位、神志、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)发热时间、程度、规律。(2分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些相关检查。(1分)治疗情况。(1分)(2)相关病史(3分)有无胆道系统结石病史、胆道蛔虫病史。(2分)有无药物过敏史。(1分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)
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相似问题和答案

第1题:

简要病史:男性,55岁,腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):梗阻性黄疸评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①黄疸的起病情况:急缓、是否有集体发病、药物使用情况等2分②确定是否黄疸:巩膜是否黄染,与其他原因(如药物、高胡萝卜素血症)区别,二便情况2.5分③伴随症状及黄疸的波动情况:畏寒发热,腹痛与黄疸的关系,腹痛部位及性质,皮肤瘙痒,腰痛2.5分④食欲、睡眠、体重变化等一般情况1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查(B超,CT,血常规,血生化)?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:胆道结石病史、肝炎、肝硬化病史、长期服药史等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第2题:

简要病史:女性,25岁,寒战、高热伴右膝关节红肿热痛1周。


参考答案:【问诊内容】(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无右膝外伤、过度劳累、上呼吸道感染?(2)寒战与高热的关系,发热的规律。(3)右膝关节肿痛,红热的顺序,发展情况,有无功能障碍情况?(4)伴随症状有无其他关节肿痛,有无盗汗、消瘦、乏力。(5)发病以来饮食,睡眠,大、小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查?是否做过血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、右膝关节X线片等检查?(2)治疗情况:用过哪些药物?疗效如何?(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无牙龈炎等感染性疾病病史,有无结核病患者接触史,月经史。

第3题:

【题干】主诉:女性,62岁,突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。答题要求:请围绕以上主诉,口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累。(2)腹痛性质、发展变化情况。(3)黄疸发生与变化情况。(4)消化道症状、二便颜色及量的变化。(5)体位、神志。(6)发热时间、程度、规律。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊,是否做过血常规、肝脏功能(胆红素)、B超检查。(2)治疗情况,疗效如何。(二)相关病史(1)胆道系统结石病史、胆道蛔虫史。(2)了解家族史、过敏史。

第4题:

简要病史:女性,12岁。寒战、高热伴左膝关节红肿热痛3天急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无左膝外伤、手术、过度劳累,有无呼吸道等其他部位感染。②寒战、高热:寒战与高热的关系,发热有无规律、热型。③左膝关节肿痛、红热的顺序,发展情况,有无功能障碍。④伴随症状:有无乏力,心悸、呼吸急促,有无皮肤红斑,有无其他关节肿痛,有无手指关节晨僵。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血沉、C反应蛋白、左膝关节X线片。②治疗情况:是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗,疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无其他感染性疾病病史,有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史,有无结核病史或结核病患者接触史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第5题:

简要病史女性,58岁。主诉:间歇右上腹痛半个月,发热、皮肤黄染5天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无暴饮暴食,过食油腻饮食或过度劳累。(2)腹痛情况:腹痛性质、程度、部位,有无放射性痛,发展变化情况。(3)黄疸发生与变化情况,有无皮肤瘙痒,尿及粪便颜色的变化。(4)消化道症状:恶心、腹胀、纳差。(5)发热情况:寒战,发热时间、热型。(6)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(血、尿常规,肝肾功能、凝血功能,B超,CT)。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。2.与该病有关的其他病史:胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断胆总管结石

第6题:

【简要病史】陈某,男,36岁,消瘦伴巩膜、皮肤黄染1个月。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案:采集要点(1)现病史:根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因:生活及饮食规律,有无肝炎接触史、药物中毒史等。②消瘦情况,体重减轻的程度,饮食情况。③皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况。④伴随症状,有无发热,呕血、黑便,肝区疼痛,有无心悸、气短,二便颜色异常等。⑤结合"十问歌"询问其他相关情况。⑥诊疗经过,是否就诊过,相应的辅助检查所见及结果,接受过何种治疗及效果。(2)相关病史:①与该病有关的其他病史,如饮酒史,肝炎病史,血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史等。②药物过敏史。

第7题:

简要病史:男性,56岁,腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):感染性休克,急性梗阻性化脓性胆管炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹痛的部位、性质及与进食的关系,有无放射痛,加重或缓解的因素2分②发病前进食情况,有无进油腻饮食和饮酒史2分③血压下降情况,有无神志改变,排尿情况,尿量、颜色2分④发热情况,体温特点2分2.诊疗经过(2分)①实验室检查情况(血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原)1分②初步处理情况1分(二)相关病史(3分)1.有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡病史1分2.有无全身其他部位慢性感染病灶1分3.有否药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第8题:

简要病史女性,27岁。主诉:他人发现自己面色苍白2周,巩膜黄染2天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:感染、劳累、应用药物。(2)巩膜黄染的程度,有无皮肤黄染,有无皮肤瘙痒。(3)有无尿液及粪颜色及性状的改变。(4)伴随症状:有无头晕、心悸、乏力;有无发热、关节痛、口腔溃疡。(5)发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无胆道、胰腺疾病史,有无肝病史、自身免疫性疾病史,用药史,职业(特殊物质接触史)。3.月经史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断自身免疫性溶血性贫血

第9题:

简要病史:女性,64岁,巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):梗阻性黄胆(壶腹周围癌)评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因(饮食、手术、感染等)2分②是否伴有发烧、腹痛或腰背痛2分③是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄、大便颜色变化情况3分④食欲、体重和睡眠情况1分2.诊疗经过(2分)①实验室检查情况(血常规、血生化、尿三胆)1分②影象学检查情况(B超、CT等)(二)相关病史(3分)1.肝胆系统病史,胃十二指肠病史1分2.肝炎接触史,药物中毒史1分3.药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第10题:

简要病史女性,72岁。主诉:突发上腹痛5天,伴寒战、高热,皮肤黄染1天,出现短暂意识不清4小时,急诊入院。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:饮食(饱食、暴饮暴食)、劳累、大量饮酒。(2)意识不清发生及持续时间,有无躁动、昏睡、昏迷。(3)黄疸发生的时间与变化情况,尿及粪便颜色的变化。(4)腹痛性质、程度、部位,有无放射痛,发展变化情况。(5)消化道症状:恶心、腹胀、纳差。(6)发热情况:寒战,发热时间、热型。(7)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(血、尿常规,肝肾功能、B超,CT)。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。2.与该病有关的其他病史:胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性梗阻性化脓性胆管炎