患者，男性，59岁，诊断为糖尿病肾病，规律透析5年，23：30经轮椅推入血透室。患者神志清楚，精神萎，呼吸困难，不能平卧，口唇发绀，频繁咳嗽、烦躁不安，急诊查血示：肌酐380ummol/L尿素氮：25mmol/L。心电监护示：BP200/108mmHg，P112次/分，R28次/分，SPO290％该患者目前诊断是什么？应首选什么透析方式？

题目

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第1题：

患者，男性，76岁。确诊糖尿病肾病3年，夜间阵发性呼吸困难1周，血压170/100mmHg，两肺底湿啰音，心率100次/分，双下肢水肿，血尿素氮35mmol/L，肌酐1210μmol/L。此时最宜采取的治疗措施是

A.积极补充血容量
B.5%碳酸氢钠250ml静脉滴注
C.腹膜透析
D.血液透析
E.利尿、扩血管治疗

答案：D

解析：

患者发生了急性左心衰，且肌酐非常高，一般的利尿、扩血管治疗不能解决如此危重症问题，急需血液透析缓解症状。

第2题：

患者，女性，35岁，妊娠18周。因“呕吐、腹泻3天，少尿2日”急诊收治。既往体健。入院体检：T37.1℃，P78次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神不振。心肺检查无异常。肾功能电解质检查示血清肌酐735μmol/L，尿素氮25mmol/L。血钾5.1mmol/L，钠110.3mmol/L，氯85mmol/L。诊断为急性肾衰竭，行急诊透析，经右侧颈内静脉置入双腔导管，手术过程顺利，准备连接血管通路时发现患者出现烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸困难、诉胸闷胸痛，分析原因，说出防治措施。

正确答案:1.可能发生：
（1）血气胸或
（2）发生空气栓塞，原因：血气胸的发生可能与置入双腔导管过程中损伤右侧肺尖部组织有关。
空气栓塞的发生原因：
（1）管路或静脉穿刺针连接不良或有破损，使气体从连接部或破损处进入人体；
（2）动脉穿刺针斜面未完成进入血管或双腔导管部分脱出；
（3）没有预冲管路，而将管路与静脉穿刺针直接相连接；
（4）在透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液器，空气被吸入管路进入人体；
（5）透析液内的气体在温度改变时，溶解度会发生变化，如给透析用水加温时，空气会释放出来，通过透析器进入人体；
（6）静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密；
（7）透析结束后，操作者不认真，使空气随血液进入体内。
2.预防：
（1）透析管路连接要紧密；
（2）尽量避免在透析管路上输液，如需输液，则派专人看护；
（3）回血时，按照规范操作，回血完毕后方可将管路卸下；
（4）工作人员要认真学习，及时总结急救措施，透析过程中按时巡视，防患于未然。
3.处理：
（1）立即关闭血泵，将透析治疗转入旁路，将透析器静脉端朝上固定，夹住静脉管路，使患者处于头低脚高左侧卧位。
（2）必要时，医护人员可以将患者双脚高高举起，目的是使进入体内的空气积存于右心房的顶端，不致产生栓塞的症状，同时通知医生。
（3）禁忌心脏按压，以避免空气进入肺血管和左心室。应给患者吸入纯氧或施行高压氧舱治疗。

第3题：

患者，男性，59岁，因恶心、呕吐、小便量少就诊，查血肌酐为1020μmol/L，其诊断和应首选的治疗措施是

A．尿毒症期，肾脏移植

B．肾衰竭期，透析治疗

C．氮质血症期，透析治疗

D．尿毒症期，透析治疗

E．急性肾功能不全，补液治疗

正确答案：D

第4题：

患者，男性，59岁，诊断为糖尿病肾病，规律透析5年，23：30经轮椅推入血透室。患者神志清楚，精神萎，呼吸困难，不能平卧，口唇发绀，频繁咳嗽、烦躁不安，急诊查血示：肌酐380ummol/L尿素氮：25mmol/L。心电监护示：BP200/108mmHg，P112次/分，R28次/分，SPO290％选用这种透析方式的缺点是什么？

正确答案:缺点：
（1）溶质清除不足：由于单纯超滤没有弥散功能，没有离子交换，故对溶质的清除率低，可出现高钾血症或氮质滁留，加重代谢性酸中毒。
（2）低血压：单纯超滤虽然对水分清除较快，但如果超滤速度过快，仍会出现低血压。为了防止低血压的发生，建议超滤率不超过1-2L/h，首次超滤量不超过3L。

第5题：

患者，女性，30岁，诊断为糖尿病肾病，规律透析5年，今晨行血液透析治疗，上机前测T36.8℃，BP130/80mmHg，P76次/分。治疗方案：透析机：金宝AK95，透析器：费森Fx80，超滤脱水300ml。透析2h后巡视患者时发现静脉压250mmHg，跨膜压为﹣40mmHg，查看透析器无凝血，静脉针无肿胀，患者出现畏寒、寒战、恶心、发热，测T38.2℃，查血常规示：白细胞8.12g/L，中性粒细胞百分比59%，血培养阴性，患者于24h内体温恢复正常。针对上述症状可采取哪些护理措施？

正确答案:护理措施：
（1）增加患者超滤量500-1000ml，保持TMP大于0，同时在治疗过程中均匀补充置换液达到液体容量平衡。
（2）做好心理护理，缓解患者紧张焦虑情绪。
（3）密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，根据医嘱采用物理降温方法，降温后30分钟需复测体温并详细记录。
（4）对畏寒、发热的患者应注意保暖，并注意穿刺部位的安全、固定，防止针头滑脱。
（5）患者出现恶心、呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气道引起窒息。
（6）高热患者如果出汗，超滤量设定必要时加以调整。血液透析结束后再次测量体温。
（7）做好高热护理的宣传和指导，嘱患者发生特殊情况及时就医。
（8）留取机器反渗水及透析液进行细菌培养及内毒素测定，根据医嘱留取血标本。
（9）遵循应急预案处理流程进行汇报，进一步处理。

第6题：

患者，男性，55岁，慢性肾小球肾炎十余年，近一个月来食欲缺乏、精神萎靡、疲乏，伴皮肤瘙痒，3天前洗澡后出现发热、咳嗽，遂来就诊。查体：面色晦暗，双侧眼睑、颜面部水肿，口唇苍白，心率89次/分，律齐，肺、腹（－）。化验示血肌酐810μmmol/L，血尿素氮9.2mmol/L，内生肌酐清除率8ml/min，血红蛋白92g/L，尿蛋白(++)。入院诊断为慢性肾衰竭。

患者首次接受血液透析治疗后，当天夜里护士查房时发现患者头痛、恶心、呕吐、躁动等表现，应该考虑该患者发生的情况是
A.尿毒症肺炎
B.急性左心衰竭
C.失衡综合征
D.颅内出血
E.高血压脑病

答案：C

解析：

第7题：

正确答案: 反超引起的致热源反应。

第8题：

患者男性，76岁。确诊糖尿病肾病3年，夜间阵发性呼吸困难1周，血压170/100mmHg，两肺底湿啰音，心率100次/分，双下肢水肿，血尿素氮35mmol/L，肌酐1210μmol/L。此时最宜采取的治疗措施是

A、5％碳酸氢钠250ml静脉滴注
B、腹膜透析
C、血液透析
D、利尿、扩血管治疗
E、积极补充血容量

答案：C

解析：

患者发生了急性左心衰，且肌酐非常高，一般的利尿、扩血管治疗不能解决如此危重症问题，急需血液透析缓解症状。

第9题：

正确答案: 注意事项：
（1）设备评估：水处理设备必须具有双极反渗装置，透析用水必须使用超纯无致热源的碳酸氢盐透析液，反渗水的细菌菌落数＜0.1cfu/ml，内毒素＜0.03EU/ml。
（2）透析液入口装有细菌过滤器，可调钠、可调透析液流量的容量超滤型机器。
（3）患者血管通路条件：血流量达到250ml/分以上，避免再循环。
（4）监测透析机的静脉压和跨膜压变化，观察有无反超滤。为防止反超滤的发生，可适当提高血液流量，增加超滤量。
（5）严密观察患者生命体征的变化，重视患者的不适主诉。如肌肉酸痛、畏寒等内毒素反应。
（6）长期高通量透析患者，鼓励其增加优质蛋白的摄入。

第10题：

患者，男性，65岁，规律透析7年，2016-07-03由急诊收治。家属轮椅推入血透室，患者面色苍白，口唇紫绀，张口呼吸，大汗淋漓，血压215/103mmHg，心率116次/分，肺部听诊双肺布满湿罗音，心前区闻及奔马律。医嘱予超滤5kg，前0.5小时单超1kg，后3.5小时行HD治疗。该患者出现什么情况？该如何处理？

正确答案: 患者出现急性左心衰竭。
处理：吸氧，必要时乙醇湿化吸氧；半坐位，两腿下垂；心电监护，严密观察患者的心率、心律变化，监测氧饱和度；观察脱水量与心力衰竭肺水肿的改善情况；应用降低前负荷和后负荷药物时，注意观察患者血压心率，注意药物的滴速，防止药物不良反应。

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