简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。高血压病史15年。初步诊断:本例患者最可能是冠心病,

题目

简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。高血压病史15年。初步诊断:本例患者最可能是冠心病,心绞痛。病史采集要点:(总分15分)

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第1题:

简要病史:男性,25岁,低热、咳嗽2周,咯血1天。本例患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因:有无过度劳累、上呼吸道感染。(2)咯血的量、颜色和性状。(3)发热的程度、热型,是否伴乏力和盗汗。咳嗽的性质、有无咳痰、痰的性状。(4)伴随症状:有无胸痛、呼吸困难、其他部位出血的表现。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、血沉、胸片等。(2)治疗情况:有无使用抗生素,疗效如何?(二)相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史有无心肺疾病、结核病、血液病和糖尿病史,有无结核接触史。职业史和吸烟史。

第2题:

简要病史:男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周。本例患者最可能是支气管扩张症。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色等。(2分)②痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系。(3分)③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解。(1分)(2)相关病史(3分)①有无药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史,吸烟史。(2分)③饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第3题:

简要病史:患者,男,42岁,发作性胸骨后疼痛1周,加重3小时急诊就诊。初步诊断:心绞痛


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无运动、饱餐及情绪激动,(2)胸痛:性质、程度、有无放射,发作频率,发作的持续时间,与活动、体位、呼吸的关系,加重或缓解因素。(3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无泛酸、烧心。(4)近期饮食、睡眠及大小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:如心电图、胸部X片、心肌坏死标记物。(2)治疗情况:曾用过何种药物治疗,疗效如何。(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史 有无高血压、冠心病、糖尿病、胃食管疾病、慢性呼吸系统疾病病史,有无外伤史,有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。

第4题:

简要病史:男性,50岁,工人,因头晕,头痛8年伴心悸一周就诊。初步诊断:高血压。


参考答案:1.现病史根据主诉及相关鉴别询问:(1)头晕发作时间,有无劳累精神紧张等诱因;头痛部位,性质,程度,起病时间和持续时间等,何时加重,何时缓解;心悸发作有无诱因,发作的时间,频率。(2)发病诱因及伴随症状,有无劳累、精神紧张、情绪激动等,有无耳鸣、听力下降、恶心、呕吐、心前区疼痛,意识和肢体活动障碍等。(3)饮食、睡眠、二便等一般情况如何。诊疗经过:(1)是否到过医院,做过哪些检查,结果怎样。(2)是否治疗,疗效如何。2.相关病史(1)有无药物过敏史、高血压、心血管疾病、严重肝肾疾病、肾上腺肿瘤和其他内分泌疾病病史。(2)有无烟酒等嗜好,有无高血压病家族史等。

第5题:

简要病史:男性,48岁,间歇性头痛、头晕2年。初步诊断:高血压病。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)相关病史(3分)①有无高血压病史及家族史。(1分)②有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。(1分)③吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)④有无药物过敏史。(0.5分)2.问诊技巧(2分)(1)能围绕病情询问。(1分)(2)条理性强,能抓住重点,问诊思路清晰。(1分)

第6题:

简要病史:男性,60岁,突发胸痛及呼吸困难2小时,"冠心病"史5年。本例患者最可能是急性心肌梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因:激动、劳力、呼吸道感染。(2)呼吸困难起病的速度、程度,与体位的关系。(3)胸痛的部位、性质、范围、有无放射,疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。(4)伴随症状:有无发热,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿。(5)患病以来大、小便情况,饮食情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、胸片。(2)治疗情况如何,有无使用硝酸甘油等。(二)相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、高血脂、糖尿病、结核病史。有无下肢深静脉血栓病史或危险因素(如肿瘤、卧床、长途旅行等)。吸烟史和饮酒嗜好。

第7题:

简要病史:男性,65岁,突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛,相关的病史采集包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉和相关鉴别询问(1)发病诱因:劳力、激动等。(2)胸痛的程度、范围、性质,有无放射,疼痛是否呈持续性,有无缓解。以前有无类似发作。(3)胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无出汗、发热、心悸、晕厥等。(4)伴随症状:有无呼吸困难、咯血。(5)患病以来大、小便情况,饮食情况。2.诊疗经过(l)是否到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、心肌坏死标志物。(2)是否曾使用硝酸甘油等治疗,效果如何?有无急救处理。(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史高血压病的具体情况(最高血压、有无药物治疗及疗效),有无冠心病、糖尿病、高脂血症、结核病史,有无烟酒嗜好。

第8题:

简要病史:男性,58岁,发作性胸骨后疼痛3天,加重2小时。


参考答案:【问诊内容】(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无运动、情绪激动、饱餐。(2)胸痛:性质、程度、范围、持续时间,有无放射痛,与活动、体位、呼吸的关系,加重或缓解因素。(3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无反酸、烧心。(4)发病以后的饮食、睡眠情况,小便及近期体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊,是否做过心电图、超声心动图、胸部X线片及心肌坏死标记物等检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史,如有无高血压、冠心病、糖尿病、胃食管疾病及相关家族遗传病史,有无外伤史,有无烟酒嗜好。

第9题:

简要病史:女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时。本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素。(2分)②呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。(2分)③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。(2分)④饮食、睡眠和二便情况。(2分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)其他有关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第10题:

简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。高血压病史15年。


参考答案:初步诊断:本例患者最可能是冠心病,心绞痛。病史采集要点:(总分15分)1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分)②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(3分)③饮食、二便、睡眠、体重变化情况。(2分)诊疗经过:是否到医院看过,做过哪些检查,治疗情况如何。(2分)(2)其他有关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒等嗜好。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

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