内容同住院病历,但重点更突出、更简要的是(   )

题目
单选题
内容同住院病历,但重点更突出、更简要的是(   )
A

会诊记录

B

入院记录

C

病程记录

D

出院记录

E

死亡记录

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第1题:

简要病史:男性,65岁,头晕,心悸10年,加重2月。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断:(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史:1.与该病有关的其他病史:高血压病史、颈椎病、心脏病史,有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?2.药物过敏史。二、问诊技巧:(一)条理性好,能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第2题:

关于住院病历的体格检查部分,下面描述错误的是()

A、项目齐全

B、仅描述阳性体征

C、突出重点

D、事实求实


参考答案:B

第3题:

简要病史:女性,23岁,经血淋漓不尽10天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)有无发病诱因(情志因素、劳累)?(2)月经来潮及持续时间,经量、经色、是否夹有血块?月经初潮年龄,是否规律?经期、经量、经色是否正常?(3)有无小腹疼痛及其性质?有无手足心热,口燥咽干?有无腰膝痠软、畏寒肢冷?有无头晕目眩,神疲乏力?(4)饮食、二便、睡眠情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史:1.药物、食物过敏史;2.既往有无类似发作,有无其他内分泌功能紊乱等表现。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第4题:

病史采集简要病史:男性,21岁,多尿、烦渴2个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为尿崩症。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿。(3分)②尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量。(2分)③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。(2分)④大便、睡眠、体重改变。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第5题:

病史采集简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:诊断:高血压病。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无高血压病史及家族史。(1分)2.有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜络细胞瘤等。(1分)3.吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)4.有无药物过敏史。(0.5分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第6题:

简要病史:男性,34岁,腹痛腹泻5天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)有无发病诱因(饮食不节、不洁,腹部受凉,情志不舒等)?起病缓急?(2)大便次数、量、性状(水样便、粘液便、脓血便、夹杂不消化食物)、颜色(黄褐、红白相间等)、气味(腥臭、臭如败卵等),有无肠鸣、泻下急迫、泻而不爽、肛门灼热、里急后重,是否与情志有关?(3)腹痛的部位、时间、性质、程度,喜温或喜凉,喜按或喜拒,有无泻后痛减?(4)有无发热恶寒?有无恶心呕吐?有无烦热口渴?有无脘腹痞满?有无肢倦乏力?有无形寒肢冷?腰膝痠软?2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史:1.药物过敏史;2.有无类似情况发生,有无胃肠等消化系统疾病。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第7题:

病史采集简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:风湿性关节炎。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2分)②关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑。(3分)③发病前上呼吸道感染病史。(1分)④小关节有无肿痛和晨僵。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第8题:

简要病史:女性,30岁,发热伴鼻塞、流涕3天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.主诉询问:4分(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?2.与疾病鉴别诊断有关临床表现:(1)发病诱因:有无感寒?受风?(2)伴随症状:有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。3.诊疗经过:(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情况。(二)相关病史:1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎?2.其他如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕主诉询问;(三)问诊语言恰当。

第9题:

简要病史:男性,56岁,腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间:10分钟


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):感染性休克,急性梗阻性化脓性胆管炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)㈠现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹痛的部位、性质及进食的关系,有无放射痛,加重或缓解的因素2分②发病前进食情况,有无进油腻饮食和饮酒史2分③血压下降情况,有无神志改变,排尿情况,尿量、颜色2分④发热情况,体温特点2分2、诊疗经过(2分)①实验室检查情况(血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原)1分②初步处理情况1分(二)相关病史(3分)1、有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡病史1分2、有无全身其他部位慢性感染病灶1分3、有否药物过敏史1分二问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第10题:

病史采集简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:内痔出血。(总分15分)(一)问诊内容(13分)(1)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①便血情况(量、次数、性质)。(3分)②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)③有无大便习惯改变。(2分)④食欲、小便、睡眠和体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①内科诊疗情况。(1分)②肛肠治疗效果。(1分)(2)相关病史(3分)1.有无肛肠病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

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