女性,27岁,心悸、多汗、眼胀伴体重减轻1个月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

题目
问答题
女性,27岁,心悸、多汗、眼胀伴体重减轻1个月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
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第1题:

女性,40岁。主诉:因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊,近1年半月经量过多。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、应用药物、月经量多、痔出血。
(2)全身症状:疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。
(3)呼吸困难(气促)的程度,加重及缓解的因素,有无夜间阵发性呼吸困难。
(4)有无头晕、耳鸣、意识障碍,有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。
(5)有无其他慢性失血征象(如痔出血、黑粪、血尿、鼻出血),有无尿色发黄或酱油色尿,有无皮肤、黏膜出血。
(6)病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病(子宫肌瘤、功能性子宫出血)史,有无手术史(尤其胃部手术史),有无毒物接触史。
3.月经史、婚育史,个人饮食习惯。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断缺铁性贫血

第2题:

女性,26岁。主诉:转移性右下腹痛1天,加重伴发热半天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。
(2)腹部疼痛性状:最初腹痛或不适的位置,多长时间后转移至右下腹;现在腹痛的部位、性质及程度,有无腰背疼痛或会阴区放射痛。
(3)发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。
(4)腹痛是否伴有恶心、呕吐;有无反酸,是否伴有胸闷、胸痛;有无膀胱刺激症状;排气、排便情况。
(5)末次月经时间,月经周期是否规律,有无痛经史,阴道分泌物情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病史、慢性胃肠疾病史,有无腹部手术史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性阑尾炎

第3题:

【简要病史】女性,27岁,心悸、多汗、眼胀伴体重减轻1个月余。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,有无劳累、精神紧张。(1分)体重下降情况,体重减轻了多少,下降速度如何。(2分)饮食量与平时情况比较,饮食量与体重变化的关系。(2分)心悸发生时间,脉搏快慢、是否规整。(1分)有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况,有无情绪变化。(1分)有无多饮、多尿、大便及睡眠改变。(1分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗用药情况。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,有无甲亢、结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病病史,还应询问月经史、婚育史。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第4题:

女性,28岁。主诉:心悸、眼胀伴体重减轻1月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、精神紧张。
(2)体重下降,与平时比较衣服变大,裤腰带变松,皮下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%)。
(3)饮食量比平时增加情况,饮食量与体重变化的关系。
(4)心悸发生时间,脉率快慢、是否规整。
(5)有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况,有无情绪变化。
(6)有无多饮、多尿;大便和睡眠情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:结核病、糖尿病史,肿瘤、慢性腹泻,心脏病史。
3.月经史和婚育史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断甲状腺功能亢进

第5题:

女性,59岁。主诉:消瘦伴多尿1个月。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
(2)体重下降程度,和平时比较衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。
(3)多尿的具体情况:排尿频度,每次尿量及1天尿量,有无昼夜差异。
(4)伴随症状:有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。
(5)睡眠、大便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与消瘦有关的其他病史:既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史。有无糖尿病家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断糖尿病2型

第6题:

男性,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。问诊内容


正确答案: 现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等;是否集体发病。
(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。
(3)呕吐次数,呕吐物的性质:包括性状、气味、量。
(4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无食欲缺乏、厌油等,有无里急后重。
(5)发病以来睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病、肝病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第7题:

女性,29岁。主诉:腰痛伴血尿2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、受凉、外伤。
(2)腰痛状态,疼痛性质、持续时间、有无放散。
(3)血尿情况:全程血尿及血尿的颜色和尿量。
(4)血尿与是否进食了引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关。
(5)伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无水肿。(6)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况,做何处理。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断尿路结石

第8题:

女性,28岁,低热、间断咯血1个月。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 1.问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)起病情况,起病急缓,诱因。(2分)主要症状特点,咯血的颜色和咯血量、咯血次数,是痰中带血还是鲜血,是否伴有恶心、呕吐及腹痛。(2分)发热时间及热型,有无咳嗽、咳痰、气短、胸痛、杵状指、皮肤黏膜出血。(3分)大小便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗用药情况。(1分)
(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,有无结核病病史、下肢外伤史,有无糖尿病、心血管疾病病史、吸烟史、职业粉尘接触史。(2分)
2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第9题:

男性,46岁。主诉:乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿1月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饮食、劳累、郁闷。
(2)水肿的特点,如水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况。
(3)腹胀、腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲缺乏、呕血、黑粪。
(4)伴随症状:有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无慢性腹泻。
(5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肝硬化腹水现病史。


第10题:

女性,30岁。主诉:口渴、多饮、多尿1个月。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饮食、劳累、郁闷、激动。
(2)口渴、多饮、多尿,具体饮水量、尿量为多少,日夜尿量是否相当。
(3)是否有多食易饥、体重下降。
(4)伴随症状:是否伴有头痛、视力改变、视野缺损,有无乏力、腹泻。
(5)发病后大便、睡眠变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:有无类似发作、有无头部外伤史、精神创伤史,有无抽搐病史、有无尿崩症、精神性烦渴病史,有无糖尿病家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断糖尿病