简要病史男性，46岁 。主诉：会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天 。

参考答案：1．问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点。（2分）呕吐物的性质，有无胆汁、粪臭味等。（2分）有无头痛、发热、腹痛、腹泻、黄疸等伴随症状。（2分）大小便、睡眠、饮食体重变化情况。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查(如腹部B超、CT)。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）有无药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史，有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压病、青光眼、前庭疾病等。（2分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）结合病情询问。（1分）

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饱餐、进食油腻食物、饮酒、服用药物、情绪因素。(2)腹痛性质、持续的时间，放射痛特点，与进食和体位的关系，加重及缓解因素。(3)伴随症状：有无反酸、胃灼热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、咳嗽、胸闷、胸痛。(4)饮食、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿淀粉酶检查，心电图、腹部B超等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。有无手术史。有无饮酒史，饮酒年限及饮酒量。2．与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石、心血管病病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等；是否集体发病。(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况（大便次数、性状、量）。(3)呕吐次数，呕吐物的性质：包括性状、气味、量。(4)伴随症状：有无发热、头痛、寒战、眩晕，有无食欲缺乏、厌油等，有无里急后重。(5)发病以来睡眠、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他疾病史：有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、肝病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无服用药物、饮食不当、生活习惯改变等。(2)腹痛部位、性质、程度，是否放射，加重与缓解因素。(3)呕吐物性状、量，有无宿食（隔夜食），有无粪臭味。(4)近2个月排便频率、粪便性状，有无便血。(5)伴随症状：有无寒战、发热、盗汗，有无腹胀、便秘。(6)饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：粪检查、腹部X线平片、肠镜检查等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及外伤史。2．与该病有关的其他病史：有无肿瘤、炎症性肠病、结核病及寄生虫病史。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断肠梗阻

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。(2)腹痛情况：是持续性还是阵发性？是否伴有右肩不适和疼痛。(3)腹痛与呼吸、体位的关系。(4)恶心、呕吐发作的时间和特点，性状，是否含胆汁。(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适。(6)饮食、小便变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查(如B超，CT)。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及外伤史。2．与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史，有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性肝炎评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①发病诱因：不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史2分②尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频2分③热型1分④伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿2分⑤一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况1分2．诊疗经过(2分)①曾否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：胆囊炎评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)①呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点2分②呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等2分③伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等2分④二便、睡眠、饮食2分2．诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?做过哪些检查(如B超，CT)1分②治疗用药情况2分(二)相关病史(3分)①有无药物过敏史1分②与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压、青光眼、前庭疾病等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)结合病情询问1分

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累。(2)腹痛情况：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（烧灼样痛、刺痛、刀割样），有无放射痛。(3)腹痛与呼吸、体位的关系。(4)有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻。(5)有无寒战、发热。(6)饮食、小便变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查（化验、X线、腹腔穿刺）。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及外伤史。2．与该病有关的其他病史：既往有无不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑粪、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)粪便次数、量、性状、气味。(2)腹痛部位、性质、程度、加重与缓解的因素及发热情况。(3)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹；有无口干等脱水症状。(4)发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪常规，腹部B超等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．流行病学资料：有无不洁饮食史，与腹泻病人接触史。3．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无消化系统疾病、服用泻药史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断细菌性痢疾

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。(2)呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何，加重与缓解因素等。(3)腹痛的情况：腹痛与呕吐的关系，腹痛的性质及程度，有无节律，有无放射，与进食的关系，缓解因素等。(4)伴随症状：有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。(5)饮食、小便情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，血电解质、腹部B超等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胃炎