男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，空腹血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。问题：1.诊

分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断：
①脑出血（左基底节区）。（2.5分）
右中枢性偏瘫。（0.5分）
右颞叶沟回疝形成。（0.5分）
②高血压病（3级，极高危组）（0.5分）
(2)诊断依据：
①饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）
②脑CT:左豆状核区高密度影。（1分）
③双侧瞳孔不等大。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)脑梗死。（3分）
(2)脑栓塞。（3分）
3．进一步检查：（4分）
(1)出凝血时间。（2分）
(2)定期复查CT。（2分）
4．治疗原则：（4分）
(1)密切观察生命体征、控制血压。（2分）
(2)脱水降颅压。（1分）
(3)必要时手术治疗。（1分）

分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①脑出血。
②高血压病（2级，极高危险组）。
③应激性溃疡。
（2）诊断依据
①有高血压史，血压高。
②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。
③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。
④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征（+）。
2.鉴别诊断（5分）
①脑血栓形成。
②脑栓塞。
③蛛网膜下腔出血。
④脑瘤、脑外伤。
3.进一步检查（4分）
①头颅CT（首选）。
②头颅MRI。
③腰穿脑脊液检查。
④血脂血糖、血生化检查。
4.治疗原则（3分）
①卧床休息，保持安静，防止继续出血。
②积极防治脑水肿，减低颅内压。
③适当控制血压，改善脑循环。
④加强护理，防治并发症。
⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。

双嘧达莫激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化成cAMP，另一方面该药又能抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解，cAMP具有抗血小板凝聚作用。主要用于防治血栓形成，配合和临床溶栓治疗效果更好。故选D。

双嘧达莫激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化成cAMP，另一方面该药又能抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解，cAMP具有抗血小板凝聚作用。主要用于防治血栓形成，配合和临床溶栓治疗效果更好。

分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步诊断是：脑梗死。其诊断依据是：
(1)老年男性，高血压病史，在发病前有TIA病史。
(2)临床表现为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征，查体见中枢性面舌瘫和同侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏侧病理征，脑膜刺激征阴性。
(3)辅助检查CT未见到病灶
2．鉴别诊断
(1)TIA患者病程持续时间较TIA时间长。
(2)脑出血小量的脑出血临床表现和脑梗死相同，通过头颅CT的检查可鉴别。
3．进一步检查根据诊断和
鉴别诊断，为下一步的治疗可作以下检查：
(1)TCD了解颅内外血管的血流情况。
(2)颈部血管超声。
(3)头颅MRI和MRA。
(4)必要时DSA如通过非创性检查发现颅内外动脉的狭窄，可通过DSA直观地发现狭窄的部位和程度，可进行侵入性治疗。
4．治疗原则
(1)一般治疗维持生命体征，控制血压和血糖。
(2)急性期治疗由于患者来就诊已超出6小时的超早期，不再考虑溶栓治疗。
(3)可考虑抗凝或抗血小板治疗。
(4)病情稳定后尽早开始康复治疗。
(5)如发现有颅内外血管狭窄，可考虑相应的治疗如动脉内膜剥脱术或支架植入术。

。知识点：闹栓塞。

双嘧达莫激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化成cAMP，另一方面该药又能抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解，cAMP具有抗血小板凝聚作用。主要用于防治血栓形成，配合和临床溶栓治疗效果更好。故选D。

双嘧达莫激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化成cAMP，另一方面该药又能抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解，cAMP具有抗血小板凝聚作用。主要用于防治血栓形成，配合和临床溶栓治疗效果更好。故选Do