病历摘要：男性，16岁，米泔水样大便2天，呼吸深快3小时。患者于2天前无明显诱因开始出现米泔水样便，每日10余次，无粪臭，伴有发热，体温38.0℃，腹痛。后出现呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，后为水样，无恶心。3小时前开始出现呼吸深快，遂来我院就诊。发病以来，饮食差，睡眠较前差，尿量减少。既往体健，无慢性腹泻病史，当地有类似病人。体格检查：T37.8℃，P136次/分，R31次/分，BP85/55mmHg。脱水貌，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，浅表淋巴结不大。眼窝稍凹陷。呼吸深快，31次/分，双肺未闻及干湿

题目

病历摘要：男性，16岁，米泔水样大便2天，呼吸深快3小时。患者于2天前无明显诱因开始出现米泔水样便，每日10余次，无粪臭，伴有发热，体温38.0℃，腹痛。后出现呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，后为水样，无恶心。3小时前开始出现呼吸深快，遂来我院就诊。发病以来，饮食差，睡眠较前差，尿量减少。既往体健，无慢性腹泻病史，当地有类似病人。体格检查：T37.8℃，P136次/分，R31次/分，BP85/55mmHg。脱水貌，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，浅表淋巴结不大。眼窝稍凹陷。呼吸深快，31次/分，双肺未闻及干湿性哕音。心率136次/分，律齐，各瓣膜区无异常杂音。腹部稍凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音亢进。神经系统未发现病理性阳性体征。实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC10.3×10⁹/L，N0.78，L0.22；尿常规：蛋白（+），可见少许红、白细胞；粪常规：有少量黏液及白细胞；电解质：NaHCO₃13mmol/L；病原菌悬滴检查（+）。请简述诊断结果？

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第1题：

女性，36岁，外出旅游期间出现腹泻、呕吐、伴腹痛，自服黄连素无效，腹泻渐变为大量米泔水样便，每日10余次，伴喷射性呕吐。查体：BP 80/60mmHg，P 108次／分，皮肤弹性差，眼窝凹陷，双肺呼吸音清晰，腹无压痛。该患者最可能的诊断为

A.急性胃肠炎

B.霍乱

C.大肠埃希菌性肠炎

D.中毒性痢疾

E.沙门菌肠炎

正确答案：B
霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床表现为无痛性腹泻，米泔水样便，便次多；呕吐一般发生在腹泻后，多为喷射状，少有恶心；严重者出现脱水表现。

第2题：

病例摘要：患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5～6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。查体：T38℃、P126次／分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次／分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次／分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。辅助检查：血常规：WBC6.0×10/L，N0.30，L0.70。血钠126mmol／L，血钾3.6mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞0～1个/HP。

参考答案：分析步骤：1．初步诊断与诊断依据(1)婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）：①发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病；②消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐；③低热伴上呼吸道感染症状：轻咳，咽红；④粪便常规有少量白细胞，血常规示WBC正常。(2)重度低渗性脱水：①重度脱水：皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿；②低渗性脱水：血钠降低，的量，先给予半量，再根据病情与血气分析结果考虑是否继续补充。(3)有尿后补钾：根据血钾结果，调整补钾量。

第3题：

(34～35题共用题干)

女，1岁，10kg，腹泻3天，大便呈蛋花汤样，每日10余次，伴呕吐，精神萎廉，皮肤弹性较差，眼窝凹陷，唇樱红，呼吸深快，尿量明显减少，四肢稍凉。

该患儿应被判断为

A．轻度脱水

B．中度脱水

C．重度脱水

D．中度脱水伴酸中毒

E．重度脱水伴酸中毒

正确答案：D
D。中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。唇樱红，呼吸深快提示酸中毒。

第4题：

婴儿腹泻，伴有重度等张性脱水
病例摘要：患儿，男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。
患儿3天前无明诱因突然高热39℃，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3～5次，为胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时来无尿。
既往无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。
查体：T38．9℃，P135次／分，R35次／分，BP80／50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次／分，律齐，心音稍低钝，肺(-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。
实验室检查：Hb110g／L，WBC8．6×10

／L，PLT200×10

／L；粪便常规偶见WBC。

答案：

解析：

分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：婴儿腹泻(小儿肠炎，轮状病毒性)，伴有重度等张性脱水。其诊断依据是：
(1)病史中急性起病，发热、呕吐，大便每天10次以上，稀水便，蛋花汤样，均为轮状病毒性的特点。
(2)有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端发凉。
(3)粪便常规偶见WBC，血WBC数正常。
2．鉴别诊断
(1)生理性腹泻多见于半岁内婴儿，生后不久即泻，无其他症状，食欲好。
(2)细菌性痢疾常有痢疾接触史，粪便培养可助鉴别。
(3)坏死性肠炎腹痛、腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。
3．进一步检查
(1)血电解质和二氧化碳结合力。
(2)必要时粪便找病原体。
4．治疗原则
(1)对症治疗。
(2)液体疗法累及损失补充，继续及维持补充。

第5题：

小儿腹泻病例：
婴儿腹泻，伴有重度等张性脱水
病例摘要：患儿，男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。
患儿3天前无明诱因突然高热39％，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3—5次，为胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时来无尿。
既往无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。
查体：T 38．9℃，P 135 次／分，R 35次／分，BP 80／50mmHg，体重9kg，身长。75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135 次／分，律齐，心音稍低钝，肺(-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。
实验室检查：Hb 110g/L，WBC 8．6×10

／L，PLT 200×10

／L；粪便常规偶见WBC。

答案：

解析：

第6题：

病史摘要男婴，9个月，发热、呕吐、腹泻3天，昏睡、无尿6小时。3天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达38．5℃，伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，每日6～7次；伴腹泻，大便呈黄色蛋花汤样，量较多，每日10余次，于社区卫生站静脉输液治疗，症状无明显好转，近6小时无尿，并逐渐昏睡。既往健康，无药物过敏史。体格检查：T38．0℃，P160次／分，R46次／分，BP60／40mmHg，昏睡。皮肤发花，弹性极差。眼窝及前囟深凹陷，眼睑不能闭合，口唇黏膜极干燥。双肺呼吸音清，心率160次／分，心音低钝。腹软，肠鸣音12次／分。四肢湿冷。Kernig征、Brudzinsky征、Babinski征均阴性。血常规：白细胞9．5×10／L，淋巴细胞63％，红细胞5．6×10／L，血红蛋白165g／L，血小板310×10。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

参考答案：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(7分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第1项得3分，第2、3项之一得2分，不超过4分)小儿腹泻(急性肠炎或轮状病毒肠炎)2分重度脱水1分休克1分(二)诊断依据(3分)1．发热、呕吐、腹泻(蛋花汤样)，无尿、昏睡1．5分2．重度脱水貌，休克体征1．5分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出2项得4分)1．细菌性痢疾1分2．坏死性肠炎1分3．生理性腹泻1分4．导致小肠消化吸收功能障碍的疾病1分三、进一步检查(4分)1．大便常规2分2．血电解质、COCP(或碳酸氢根)2分四、治疗原则(5分)(助理医师答出2项得3分，其余任1项得2分，不超过5分)1．饮食疗法：合理调整饮食0．5分2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：首先快速扩容(按20ml／kg等张含钠液，1小时内输入，第1天补液总量150～180ml／kg，2／3张含钠液，其中累计损失量8～12小时内补完，继续损失量和生理需要量12～16小时内补完)。第2天及以后补充继续损失量和生理需要量2分3．纠正酸中毒和电解质紊乱1．5分4．药物治疗：控制感染、微生态疗法、肠黏膜保护剂1分

第7题：

患者，女，42岁。到东南亚旅行期间出现腹泻、呕吐，伴腹痛，自服小檗碱无效，腹泻渐由稀便变为大量米泔样便，每日10余次，伴喷射状呕吐。查体:BP 80／60mmHg，P 108次／分，皮肤弹性差，眼窝凹陷，双肺呼吸音清晰，心率108次／分，律齐，腹无压痛。粪便常规:可见少量红、白细胞。该患者最可能的诊断为

A.急性胃肠炎

B.霍乱

C.大肠杆菌性肠炎

D.中毒性痢疾

E.沙门菌肠炎

正确答案：B

第8题：

某患者，女性，36岁，外出旅游期间出现腹泻、呕吐、伴腹痛，自服黄连素无效，腹泻渐变为大量米泔水样便，每日10余次，伴喷射性呕吐。查体：BP 80／60mmHg，P 108／min，皮肤弹性差，眼窝凹陷，双肺呼吸音清晰，腹无压痛。该患者最可能的诊断为 ( )

A．急性胃肠炎

B．霍乱

C．大肠埃希菌性肠炎

D．中毒性痢疾

E．沙门菌肠炎

正确答案：B
霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床表现为无痛性腹泻，米泔水样便，便次多，严重者出现脱水表现。故本题选B。

第9题：

【病例摘要】
患儿男性，1岁。
主诉：发热、呕吐、腹泻4天。
病史：患儿4天前开始发热，体温高达39℃，起病半天，即开始呕吐、腹泻，每日呕吐4～5次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，排便10次/天，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，8h来无尿。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.5℃，P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神委靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小的淋巴结1个，心率138次/分，心律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，神经系统检查无异常。
辅助检查：Hb110g/L，WBC8.8×10

/L，PLT250×10

/L，粪便镜检偶见白细胞。

答案：

解析：

分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①婴儿腹泻（小儿肠炎，轮状病毒感染）。
②重度等张性脱水。
（2）诊断依据
①急性起病，发热，呕吐，排便10次/天，稀水便、蛋花汤样，粪便镜检偶见白细胞，为轮状病毒感染的特点。
②有明显脱水表现，如少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。
2.鉴别诊断（5分）
①生理性腹泻。
②细菌性痢疾。
③坏死性肠炎。
3.进一步检查（4分）
①血电解质。
②粪便找病原体（必要时）。
4.治疗原则（3分）
①对症治疗。
②液体疗法，如累积损失补充，继续及维持补充。
③营养治疗。

第10题：

病史摘要：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天。
患儿3天前开始发热39℃，起病半天即开始吐泻，每日呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次／分，R40次／分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1cm×1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：110g/L，WBC：8.6×10

/L，Plt：250×10

/L，大便常规偶见WBC。

答案：

解析：

分析参考：（共22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断
①婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。
②重度等张性脱水。
③代谢性酸中毒，中、重度？
④佝偻病活动期。
(2)诊断依据
①急性起病，发热，呕吐，大便10余次／，日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。
②有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。
③中、重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。
④佝偻病：方颅，1岁的前囟1cm×1cm，肋串珠(+)，病史中有夜惊和牛奶喂养史。
2．鉴别诊断（6分）
①生理性腹泻；②细菌性痢疾；③坏死性肠炎；④肠套叠。
3．进一步检查（4分）
(1)血电解质和CO

-CP。
(2)大便找病原体（必要时）。
4．治疗原则（4分）
(1)对症治疗。
(2)液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。
(3)佝偻病的治疗：给维生素D。

题目

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