现病史的各项内容应当如何书写?

题目
问答题
现病史的各项内容应当如何书写?
参考答案和解析
正确答案: (1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
(2)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(3)伴随症状;记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
(4)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号("")以示区别。
(5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况(可结合中医"十问歌")。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
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第1题:

简要病史:男性,65岁,头晕,心悸10年,加重2月。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断:(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史:1.与该病有关的其他病史:高血压病史、颈椎病、心脏病史,有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?2.药物过敏史。二、问诊技巧:(一)条理性好,能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第2题:

简要病史:男性,47岁,心悸胸闷阵作2年,加重1天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断:(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解心悸、胸闷等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;(3)是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状;(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治,做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史:1.与该病有关的其他病史:既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史、经带胎产史等;2.药物过敏史。二、问诊技巧:(一)条理性好,能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第3题:

简要病史:女性,23岁,经血淋漓不尽10天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)有无发病诱因(情志因素、劳累)?(2)月经来潮及持续时间,经量、经色、是否夹有血块?月经初潮年龄,是否规律?经期、经量、经色是否正常?(3)有无小腹疼痛及其性质?有无手足心热,口燥咽干?有无腰膝痠软、畏寒肢冷?有无头晕目眩,神疲乏力?(4)饮食、二便、睡眠情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史:1.药物、食物过敏史;2.既往有无类似发作,有无其他内分泌功能紊乱等表现。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第4题:

病史采集简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:内痔出血。(总分15分)(一)问诊内容(13分)(1)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①便血情况(量、次数、性质)。(3分)②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)③有无大便习惯改变。(2分)④食欲、小便、睡眠和体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①内科诊疗情况。(1分)②肛肠治疗效果。(1分)(2)相关病史(3分)1.有无肛肠病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第5题:

病史采集简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:诊断:高血压病。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无高血压病史及家族史。(1分)2.有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜络细胞瘤等。(1分)3.吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)4.有无药物过敏史。(0.5分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第6题:

简要病史:男性,34岁,腹痛腹泻5天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)有无发病诱因(饮食不节、不洁,腹部受凉,情志不舒等)?起病缓急?(2)大便次数、量、性状(水样便、粘液便、脓血便、夹杂不消化食物)、颜色(黄褐、红白相间等)、气味(腥臭、臭如败卵等),有无肠鸣、泻下急迫、泻而不爽、肛门灼热、里急后重,是否与情志有关?(3)腹痛的部位、时间、性质、程度,喜温或喜凉,喜按或喜拒,有无泻后痛减?(4)有无发热恶寒?有无恶心呕吐?有无烦热口渴?有无脘腹痞满?有无肢倦乏力?有无形寒肢冷?腰膝痠软?2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史:1.药物过敏史;2.有无类似情况发生,有无胃肠等消化系统疾病。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。

第7题:

住院病历书写中现病史部分常出现的问题是()

A、顺序

B、无关疾病

C、遗漏

D、以上均是


参考答案:D

第8题:

简要病史:女性,30岁,发热伴鼻塞、流涕3天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.主诉询问:4分(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?2.与疾病鉴别诊断有关临床表现:(1)发病诱因:有无感寒?受风?(2)伴随症状:有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。3.诊疗经过:(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情况。(二)相关病史:1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎?2.其他如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕主诉询问;(三)问诊语言恰当。

第9题:

病史采集简要病史:男性,21岁,多尿、烦渴2个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为尿崩症。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿。(3分)②尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量。(2分)③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。(2分)④大便、睡眠、体重改变。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第10题:

关于再次或多次入院记录以下表述错误的是()

A、指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;

B、其要求与内容与入院记录大不相同;

C、主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;

D、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。


答案:B