【简要病史】男性,68岁,突发性头痛1小时,意识不清10分钟 。既往高血压病史15年 。

题目
问答题
【简要病史】男性,68岁,突发性头痛1小时,意识不清10分钟 。既往高血压病史15年 。
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第1题:

简要病史:男性,55岁。胸闷、气短、不能平卧2天急诊入院。既往患有"高血压病"12年。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张、心律失常。②呼吸困难:发病的缓急,是吸气性还是呼气性,与活动、体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解因素,胸闷程度。③伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳泡沫痰,有无乏力、头晕、心悸,有无胸痛,有无双下肢水肿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如心电图、胸部X线片、血常规、肝肾功能检查。②治疗情况:曾用过何种药物,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:高血压诊治情况,有无慢性肺部疾病、心脏病、慢性肾病、贫血、糖尿病病史,有无吸烟史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第2题:

【简要病史】男性,68岁,突发性头痛1小时,意识不清10分钟。既往高血压病史15年。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)起病诱因,有无用力、激动、劳累、外伤等。(1分)头痛起病方式、程度及病程演变情况,意识不清前症状,意识不清伴随症状。(3分)有无大小便失禁,有无抽搐、四肢肌张力改变、恶性、呕吐。(2.5分)有无皮肤黏膜出血、发热、呼吸情况。(1.5分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗情况如何。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,既往有无类似发作,有无高血压病、动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病病史、精神神经疾病史,有无全身出血性疾病,有无烟酒嗜好。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第3题:

简要病史男性,27岁。主诉:头部摔伤3小时,曾出现意识障碍,被人呼喊醒,现感头痛就诊。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)头部外伤时间、轻重程度、受伤时体位。(2)伤后发生意识障碍的时间和持续时间,当时一般状态。(3)伤后有无生命体征的改变,有无面色苍白、出冷汗。(4)伴随症状:恶心及呕吐、视力障碍等症状。(5)发病以来有无四肢感觉运动障碍和语言障碍。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:做过何种处理,效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无癫痫、高血压病史,平时有无头痛、恶心及呕吐等症状。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断脑震荡

第4题:

简要病史:男性,49岁,呼吸困难,双下肢水肿15天,既往有高血压病5年。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无剧烈运动,精神紧张,感染。(1分)②水肿:程度、是否为凹陷、性对称性、有无额面部水肿、是否有晨起水肿、加重、加重或缓解因素。(2分)③呼吸困难:发病的缓急,是阵发性还是持续性,是吸气性还是呼气性,与活动,体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解的因素。(2分)④伴随症状:有无发热,咳嗽,咳痰,咯血,有无心悸,胸痛,头晕,头痛,有无腹胀,少尿,血尿,腰痛。(2分)⑤发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:心电图,超声心动图,胸部X线片。(1分)②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:高血压诊治情况,有无心脏病,糖尿病病史,有无慢性肾病,肝病,肺部疾病病史,有无营养不良性疾病,有无烟酒嗜好。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第5题:

简要病史:男性,66岁,活动后呼吸困难半年,既往有高血压病史20年


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):慢性心力衰竭高血压评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①病因:血压水平及治疗情况2分②发病诱因:体力活动增加,受凉,感染,用药等1分③呼吸困难的特点:吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难,发病的急缓,加重和缓解的因素,呼吸困难是否与体位有关,多大的活动量能引起症状,有无夜间阵发性呼吸困难3分④伴随症状:有无咯血、胸痛、发热、咳嗽,尿量如何1分⑤大便、饮食、睡眠、体重1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无慢性肺病,肝脏疾病,血液病,职业病史,有毒物品接触史,下肢静脉曲张和血栓史1.5分3.有无相关家族史0.5分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第6题:

简要病史:男性,73岁。头痛20年,夜间憋气2天急诊就诊。既往患有"高血压"20年,间断服药治疗。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍②头痛:部位、性质、程度,出现的缓急及持续时间,与血压的关系,加重或缓解因素。③呼吸困难:程度,发病缓急,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。④伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰,有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、肝肾功能。②治疗情况:是否用过降压药物治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②高血压诊治情况,有无高钠盐饮食。③与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无慢性肾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好。有无高血压家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第7题:

简要病史:患者男性,64岁,间断心悸2个月。既往高血压病史6年。相关的病史采集包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别诊断询问(1)发病诱因:劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点1)发作的方式:是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间:何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间:间断还是持续?最长持续多久?4)性质:心跳加重还是心慌,是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?(3)心悸发作时如何恢复,发作的频率?(4)伴随症状:有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况,饮食、睡眠及体重变化等。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?(二)相关病史的问诊1.有否药物过敏史。2.有无吸烟、饮酒史,有无外伤、手术史?3.冠心病的治疗情况及长期服用的药物。4.与该病有关的其他病史有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进和神经症等病史。5.家族遗传疾病史,是否有猝死家族史。

第8题:

简要病史:男性,50岁,工人,因头晕,头痛8年伴心悸1周就诊。初步诊断:高血压。问诊内容:


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)头晕发作时间,有无劳累、精神紧张等诱因;头痛部位、性质、程度,起病时间和持续时间等,何时加重,何时缓解;心悸发作有无诱因,发作的时间、频率。2)发病诱因及伴随症状,有无劳累、精神紧张、情绪激动等,有无耳鸣、听力下降、恶心、呕吐、心前区疼痛、意识障碍,肢体活动障碍等。3)饮食、睡眠、二便等一般情况如何。(2)诊疗经过1)是否到过医院,做过哪些检查,结果怎样。2)是否治疗,疗效如何。2.相关病史(1)有无药物过敏史,有无高血压、心血管疾病、严重肝肾疾病、肾上腺肿瘤和其他内分泌疾病病史。(2)有无烟酒等嗜好,有无高血压病家族史等。

第9题:

简要病史:男性,48岁,间歇性头痛、头晕2年。初步诊断:高血压病。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)相关病史(3分)①有无高血压病史及家族史。(1分)②有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。(1分)③吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)④有无药物过敏史。(0.5分)2.问诊技巧(2分)(1)能围绕病情询问。(1分)(2)条理性强,能抓住重点,问诊思路清晰。(1分)

第10题:

简要病史:男性,64岁,咳嗽、咳痰加重2天,神志不清1天,既往患慢性支气管炎20年


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因,呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等1分②意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓,有无四肢抽搐、大小便失禁3分③咳嗽的性质、咳痰的性状、量,是否有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫1.5分④伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿1.5分⑤发病以来饮食、睡眠、二便1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无心、肺、肝、肾疾病史,有无高血压病、糖尿病史,个人职业和吸烟史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分