简要病史女性，40岁 。主诉：因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊，近1年半月经量过多 。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)病因与诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、上呼吸道感染等。(2)心悸发作方式：是否突发突止，加重或缓解的方式。(3)心悸发作特点：何时易发作，发作的频率、持续时间，与体位的关系。(4)伴随症状：是否伴心前区疼痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥，有无发热、关节痛。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：心电图、胸部X线片、超声心动图等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无冠心病病史，有无结核病等传染病史，有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经症性障碍病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、劳累、生活压力等。(2)低热、盗汗的程度，大便次数、量、性状、气味及颜色。(3)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、里急后重；有无腹部下坠感、乏力、消瘦、皮疹、关节痛等。(4)发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪常规，结肠镜或钡剂灌肠等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无结核病史及结核病患者接触史，有无胃肠道疾病史。有无服用泻药及引起便秘的药物等。家族中有无遗传病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断肠结核

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、精神紧张。(2)体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮下脂肪减少、皮肤松弛（消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%）。(3)饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。(4)心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。(5)有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。(6)有无多饮、多尿；大便和睡眠情况。2．诊疗经过(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史，肿瘤、慢性腹泻，心脏病史。3．月经史和婚育史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断甲状腺功能亢进

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。(2)水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿．水肿加重的时间。(3)气促（呼吸困难）的特点：气促发生的缓急、持续时间、发作情况（呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作）、缓解及加重因素。(4)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛，有无腹胀、慢性腹泻，有无少尿、血尿、腰痛。(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无反复扁桃体炎和关节痛史，有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史，有无肝硬化病史，有无肺结核、支气管哮喘病史，有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病，心力衰竭

参考答案：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、劳累、生活不规律，有无服用药物。②消瘦：体重下降的程度及速度。③心悸：发生的时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。④多食：食量增加具体情况，有无易饥。⑤伴随症状：有无怕热、多汗、手颤、颈部变粗、眼部不适或突眼，有无情绪改变。有无口渴、多饮、多尿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超。②治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来睡眠及大便情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、慢性腹泻、心脏病病史。有无甲状腺功能亢进症家族史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无上呼吸道感染、腹泻、剧烈运动、精神紧张。(2)心悸：发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。(3)呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。(4)伴随症状：有无头晕、晕厥、胸痛，有无发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰，有无关节痛，有无易饥、消瘦、多汗，有无双下肢水肿。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如胸部X片、心电图、心肌坏死标记物。(2)治疗情况：是否用过抗心律失常药物，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无心脏病、呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症、贫血病史。月经史。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物等。(2)右季肋区疼痛性质、程度，有无放射及其放射部位，加重及缓解因素。(3)尿颜色及尿量情况，有无尿痛、血尿、少尿。(4)有无发热、寒战、恶心、呕吐、便血、有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无双下肢水肿。(5)饮食、睡眠情况，体重变化具体情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，胆红素测定，肝炎病毒学检查，腹部B超。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石病、胰腺炎、溶血性疾病、肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断原发性肝癌

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、应用药物、月经量多、痔出血。(2)全身症状：疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。(3)呼吸困难（气促）的程度，加重及缓解的因素，有无夜间阵发性呼吸困难。(4)有无头晕、耳鸣、意识障碍，有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。(5)有无其他慢性失血征象（如痔出血、黑粪、血尿、鼻出血），有无尿色发黄或酱油色尿，有无皮肤、黏膜出血。(6)病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病（子宫肌瘤、功能性子宫出血）史，有无手术史（尤其胃部手术史），有无毒物接触史。3．月经史、婚育史，个人饮食习惯。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断缺铁性贫血

参考答案：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素。（1分）②呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。（2分）③腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。（2分）④伴随症状：有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色变化、有无腹泻、便血等大便性状改变。（2分）⑤近期饮食及体重变化情况。（1分）2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。（1分）②治疗情况：用药情况，疗效如何。（1分）（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。（2.5分）二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能围绕病情询问。（1分）

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染及创伤。(2)呼吸困难的特征：发病的缓急、程度，与活动、体位的关系，有无夜间呼吸困难，加重与缓解的方式。(3)伴随症状：有无发热、胸痛、咳痰、咯血、下肢水肿，有无头痛、头晕、乏力。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：心电图、胸部X线片等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．既往高血压病诊治情况。有无慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断高血压心脏病、心力衰竭