女性,33岁。主诉:反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

题目
问答题
女性,33岁。主诉:反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
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第1题:

女性,26岁。主诉:劳累后心悸2年,加重1周就诊。以往体检时发现心脏杂音4年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)病因与诱因:有无劳累、剧烈运动、情绪激动、上呼吸道感染等。
(2)心悸发作方式:是否突发突止,加重或缓解的方式。
(3)心悸发作特点:何时易发作,发作的频率、持续时间,与体位的关系。
(4)伴随症状:是否伴心前区疼痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥,有无发热、关节痛。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:心电图、胸部X线片、超声心动图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病病史,有无结核病等传染病史,有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经症性障碍病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病

第2题:

女性,33岁。主诉:反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)病因与诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。
(2)心悸发作的特点:发作时情况、持续时间,加重及缓解因素。
(3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。
(4)伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛,有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶,有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗等。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史,有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断心脏瓣膜病、心律失常

第3题:

女性,40岁。主诉:因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊,近1年半月经量过多。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、应用药物、月经量多、痔出血。
(2)全身症状:疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。
(3)呼吸困难(气促)的程度,加重及缓解的因素,有无夜间阵发性呼吸困难。
(4)有无头晕、耳鸣、意识障碍,有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。
(5)有无其他慢性失血征象(如痔出血、黑粪、血尿、鼻出血),有无尿色发黄或酱油色尿,有无皮肤、黏膜出血。
(6)病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病(子宫肌瘤、功能性子宫出血)史,有无手术史(尤其胃部手术史),有无毒物接触史。
3.月经史、婚育史,个人饮食习惯。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断缺铁性贫血

第4题:

男性,33岁。主诉:反复腹泻、便血2年,加重10天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:过劳、紧张、不洁或刺激性饮食。
(2)腹泻情况,粪便的性状,次数和量。
(3)便血情况,血便的性状、颜色、量及与粪便的关系。
(4)伴随症状:有无腹痛及其程度,腹痛的部位,与进食及排便的关系,缓解因素,有无里急后重;有无发热、腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏。
(5)发病后饮食、小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:有无细菌性痢疾史,肠道阿米巴病史,有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史,有无痔疮。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断溃疡性结肠炎

第5题:

女性,69岁。主诉:昏迷4小时,高血压病史15年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:激动、劳累、外伤、中毒。
(2)昏迷起病方式(突然发生)及病程演变情况,昏迷前症状(如头痛)昏迷伴随症状(如呕吐及呕吐的形式等)。
(3)昏迷程度;有无大小便失禁和舌咬伤,有无抽搐、四肢肌张力改变。
(4)伴随症状:皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、头颅CT或MRI等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,高血压病、动脉硬化,肝、肾疾病,糖尿病史,神经精神疾病史,全身出血性疾病,烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性脑出血

第6题:

简要病史:女性,30岁。主诉:发热2周,发现右颈部包块1周而就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、上呼吸道感染等。
(2)发热的起病方式、程度、热型。
(3)颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、硬度、活动度,有无疼痛。
(4)伴随症状:有无寒战,有无乏力、盗汗,有无咽痛、牙痛,有无咳嗽、腹痛、腹泻,有无皮疹,有无心悸。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、血沉、胸部X线片、颈部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、结缔组织病、糖尿病、肿瘤病史。有无输血、手术史。有无不洁性生活史。毒物接触史。职业。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断颈淋巴结结核

第7题:

女性,73岁。主诉:走路不慎跌倒致左髋部疼痛20天,加重1周不能行走,就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:外伤后活动过多、过少、没有活动。
(2)跌倒时情况:何部位着地,地面情况、力量大小,摔倒后能否自行站立、行走及走路状态。
(3)伤肢疼痛:程度、性质、相关因素(活动、休息、冷暖)。
(4)伤肢功能情况,是否发现畸形(外展畸形)。
(5)大小便、睡眠、饮食、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:X线片结果,化验情况
(2)治疗情况。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无高血压、脑血管疾病以及骨质疏松病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断股骨颈骨折

第8题:

简要病史女性,44岁。主诉:活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风湿性心脏病”病史18年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。
(2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。
(3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。
(4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。
(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭

第9题:

男性,64岁。主诉:发作性胸痛1年,加重2天就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无运动、劳累及情绪激动等。
(2)胸痛的具体部位、性质、持续时间,有无放射,是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解,加重及缓解因素。
(3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无反酸、胃灼热。
(4)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛

第10题:

女性,30岁。主诉:发热伴咽痛2天急诊就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)起病诱因及时间:是否受凉、淋雨、过度劳累等。起病缓、急。
(2)发热程度、热型及特点,加重及缓解因素。
(3)咽痛部位、程度、加重及减轻因素(与吞咽有无关系)。
(4)伴随症状:有无头痛、寒战、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、喷嚏,有无心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作。有无肺结核、支气管哮喘等病史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性上呼吸道感染