记录内容的主要范围有哪些？

题目

记录内容的主要范围有哪些？

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第1题：

何谓术后首次病程记录?其主要内容及要求有哪些?

答案：

解析：

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
其主要内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录应另起一页书写。

第2题：

何谓死亡病例讨论记录?其主要内容及要求有哪些?

答案：

解析：

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内．由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
其主要内容包括患者的姓名、性别、年龄、讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
死亡病例讨论记录应另页书写。

第3题：

以下哪些病历内容不属于可供复印范围?

A.住院记录

B .医嘱单

C .手术记录

D .病程记录

答案：D

第4题：

门(急)诊病历中病历记录的分类及主要内容有哪些?

答案：

解析：

门(急)诊病历中病历记录分为初诊记录和复诊记录。
初诊记录内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊记录内容：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

第5题：

何谓转科记录?其主要内容有哪些?

答案：

解析：

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。其主要内容包括转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、住院病区或科室、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、转出科室或转入科室医师签全名。

第6题：

入院记录包含哪些主要内容?

答案：

解析：

入院记录应包含住院患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史(女性患者月经史)、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、以及住院医师所作出的初步诊断(包括中医诊断和西医诊断)，中医诊断应分别记录疾病诊断和证候诊断，记录医师签全名。

第7题：

何谓会诊记录?其主要内容及要求有哪些?

答案：

解析：

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
申请会诊医师书写的记录称为申请会诊记录，应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师书写的记录称为会诊意见记录，应当有会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊意见、会诊时间及会诊医师签名等。
会诊记录应使用专用会诊单。

第8题：

上级医师查房记录的主要内容有哪些?

答案：

解析：

(1)主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(2)主治医师日常查房记录内容主要包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(3)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

第9题：

首次病程记录的主要内容及要求有哪些?

答案：

解析：

(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)；
(2)病例特点：包括主诉、现病史、生命体征、一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意义的阳性或阴性体征，已经取得的辅助检查结果；
(3)诊断依据：中医辨病辨证依据及西医诊断依据；
(4)鉴别诊断：中医和西医鉴别诊断；
(5)初步诊断：经治医师或值班医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。如果初步诊断为多项时，应当主次分明；
(6)诊疗计划；制订初步的诊疗措施、治疗方案(含治法、方药)，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求；
(7)记录医师签全名。

第10题：

农电营销业务资料格式标准《抢修服务记录》中的主要内容有哪些？
（1）报修时间
（2）报修人
（3）报修内容
（4）报修方式
（5）抢修人员姓名
（6）到达时间
（7）抢修内容
（8）恢复供电时间
略

记录内容的主要范围有哪些？

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