患者，男，67岁，反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、气促、下肢间歇性水肿2年，病情加重伴畏寒发热6天入院。体检：T38.3℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率115次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO6.7kPa（50mmHg），PaCO10.7kPa（80mmHg），此时首先考虑的合并症为（）A、ARDSB、脑出血C、肺性脑病D、感染中毒性脑病E、脑栓塞

患者血气分析为呼吸衰竭，出现昏迷，诊断为肺性脑病。

根据病史、症状、体征，此为典型COPD、慢性肺心病患者，为明确诊断，应首选X线检查。主要治疗措施是控制感染，改善呼吸功能。COPD患者如突然发生呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低，应首先考虑并发气胸，应行胸部X线检查以明确诊断。如病情继续恶化，出现昏睡或昏迷等神经系统症状，应首先考虑并发肺性脑病的可能。

[考点]慢性肺心病的诊治
[分析]根据病史、症状、体征，此为典型COPD、慢性肺心病患者，为明确诊断，应首选X线检查。主要治疗措施是控制感染，改善呼吸功能。COPD患者如突然发生呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，应行胸部X线检査以明确诊断。如病情继续恶化，出现昏睡或昏迷等神经系统症状，应首先考虑并发肺性脑病的可能。

从症状及体征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。

1.阻塞性肺疾病简称"COPD"，是肺心病的主要基础病（占82%）。老年女性患者，在慢支的基础上逐渐出现肺气肿的症状，查体存在缺氧、肺气肿、肺部感染及心悸、气促、下肢阿歇水肿3年的右心衰体征，提示已经出现肺心病。无典型的心肌病体征，故应选慢支+肺气肿+肺心病。2.胸部X线检查可以表现为慢支、肺气肿及急性肺部感染的特征，还应出现肺动脉高压征象，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成"残根"征，右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。胆固醇和甘油三酯检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性；②使用降脂药物治疗后的监测。心电图检查可以作为诊断慢性肺心病的参考条件，不能确诊。血气分析可以了解02的供应及酸碱乎衡状况，是抢救危重病人和手术中监护的重要指标之一。慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当Pa02＜60mmHg，PaCO>50mmHg时，表示有呼吸衰竭。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的使用。3.慢性肺心病急性加重期的治疗原则是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和CO潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧。慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者在其积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药，正性肌力药或扩血管药。4.患者呼吸困难突然加重，查体右肺呼吸音较前减弱，首先考虑并发自发性气胸。通过X线检查可以确诊。5.此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断。患者血气分析检查提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，其神志改变首先考虑合并肺性脑病。脑出血发病急，病人表现为头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。脑栓塞的主要特征是活动中突然起病，部位以大脑中动脉最多见，起病时可有头痛，局限性疼痛，常见体征有偏瘫、偏麻、失语等。重者可有意识障碍，辅助检查腰穿脑脊液改变类似脑血栓形成。感染中毒性脑病亦称急性中毒性脑炎，系急性感染毒素引起的一种脑部中毒性反应，多见于2～10岁儿童，婴儿期少见。大多于急性感染疾病的头三天内发生，有的患儿在急性感染起病后数小时发生。患儿高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安和谵妄乃至昏迷，常有惊厥发作，持续时间可长可短，多为全身性强直样发作或全身性强直一阵挛样发作。此外，常有阳性锥体束征、肢体瘫痪、失语、瞳孔异常等。有明显脑膜刺激征。醒转的患儿依病情轻重而有不同转归。重症患者可有不同程度的视力障碍、听力减退、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、智能减退及其它精神障碍，另一些患儿则从昏迷转为去大脑强直状态，轻症者多可恢复，但有的仍可留有注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等；

[考点]慢性肺心病的诊治
[分析]根据病史、症状、体征，此为典型COPD、慢性肺心病患者，为明确诊断，应首选X线检查。主要治疗措施是控制感染，改善呼吸功能。COPD患者如突然发生呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，应行胸部X线检查以明确诊断。如病情继续恶化，出现昏睡或昏迷等神经系统症状，应首先考虑并发肺性脑病的可能。

1.慢性阻塞性肺疾病简称"COPD"，是肺心病的主要基础病（占82%）。老年女性患者，在慢支的基础上逐渐出现肺气肿的症状，查体存在缺氧、肺气肿、肺部感染及心悸、气促、下肢间歇水肿3年的右心衰体征，提示已经出现肺心病。无典型的心肌病体征，故应选COPD＋肺心病。
2.胸部X线检查可以表现为慢支、肺气肿及急性肺部感染的特征，还应出现肺动脉高压征象，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成"残根"征，右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。胆固醇和甘油三酯检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性②使用降脂药物治疗后的监测。心电图检查可以作为诊断慢性肺心病的参考条件，不能确诊。血气分析可以了解O的供应及酸碱平衡状况，是抢救危重病人和手术中监护的重要指标之一。慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO<60mmHg，PaCO>50mmHg时，表示有呼吸衰竭。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的使用。
3.慢性肺心病急性加重期的治疗原则是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。①控制感染，根据痰液细菌培养和药物敏感实验合理选用抗生素。②氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和CO潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧。③控制心衰，慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者在其积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药，正性肌力药或扩血管药。
4.患者呼吸困难突然加重，查体右肺呼吸音较前减弱，首先考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
5.此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断。患者血气分析检查提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，其神志改变首先考虑合并肺性脑病。脑出血发病急，病人表现为头痛，呕吐，意识障碍或伴偏瘫。脑栓塞的主要特征是活动中突然起病，部位以大脑中动脉最多见，起病时可有头痛，局限性疼痛，常见体征有偏瘫、偏麻、失语等。重者可有意识障碍，辅助检查腰穿脑脊液改变类似脑血栓形成。感染中毒性脑病亦称急性中毒性脑炎，系急性感染毒素引起的一种脑部中毒性反应。多见于2～10岁儿童，婴儿期少见。大多于急性感染疾病的头三天内发生，有的患儿在急性感染起病后数小时发生。患儿高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安和谵妄乃至昏迷，常有惊厥发作，持续时间可长可短，多为全身性强直样发作或全身性强直一阵挛样发作。此外，常有锥体束征阳性、肢体瘫痪、失语、瞳孔异常等。有明显脑膜刺激征。醒转的患儿依病情轻重而有不同转归。重症患者可有不同程度的视力障碍、听力减退、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、智能减退及其它精神障碍，另一些患儿则从昏迷转为去大脑强直状态，轻症者多可恢复，但有的仍可留有注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等。