医保医师违规造成医保基金损失的,由医疗保险保险经办机构负责追回;

题目

医保医师违规造成医保基金损失的,由医疗保险保险经办机构负责追回;情节严重的,依法追究责任;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理。

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第1题:

当医保医师发生调动、解聘、处分及资格注销时,定点医疗机构应立即以书面形式通知医疗经办机构,为其办理注销手续。因未及时办理注销造成的医疗保险基金损失,由定点医疗机构承担。()

此题为判断题(对,错)。


正确答案:正确

第2题:

医保医师违规造成医保基金损失的,由医疗保险保险经办机构负责追回;情节严重的,依法追究责任;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理。( )

此题为判断题(对,错)。


正确答案:正确

第3题:

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议是( )。

A、敦促医疗机构按时为参保人员缴纳医保基金

B、敦促参保人员缴纳医保基金

C、敦促医疗保险经办机构向医疗机构支付医保基金

D、敦促定点医疗机构免费为参保人提供医疗服务

E、规范双方行为、处理双方关系、考核定点医疗机构的重要依据


参考答案:E

第4题:

哪些情形属于定点医院的严重违规行为,医保经办机构有权追回已发生的违规费用?


正确答案: 未认真核验身份证明和社会保障卡(医保证和IC卡)导致他人冒名住院的;将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的;利用参保人员的医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保基金的;采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的;不按处方配售药品或超剂量配售药品,擅自更改外配处方的;违反诊疗项目收费标准和药品价格政策,弄虚作假,造成医疗保险基金损失的;允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡(医保IC卡)合谋套取现金的;进销和存账、存物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销等,套取医保基金的;转借医疗保险POS(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的。

第5题:

医疗保险经办机构应当建立健全医保医师诚信档案,对考核、违规处理等相关情况记录在案。被冻结医保服务编码的医师列入诚信服务“黑名单”,接受参保人和社会各界的查询,并作为重点稽查对象。


正确答案:正确

第6题:

定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构(科室)医师总数( )的,医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定,暂停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议。

A、50%

B、15%

C、30%

D、10%


正确答案:C

第7题:

《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》适用于本市行政区域内,取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师。( )

此题为判断题(对,错)。


正确答案:正确

第8题:

医疗保险经办机构有权对违反医疗保险规定的医保医师(),构成犯罪的,移交司法部门处理。

A、劝诫

B、警告

C、通报

D、暂停直至取消医保医师资格


正确答案:ABCD

第9题:

无医保医师上传的电子处方,发生的医疗费用,医疗保险经办机构不予结算。


正确答案:正确

第10题:

哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为,医保经办机构有权追回已发生的违规费用?


正确答案: (1)营业期间无药师在岗,营业人员未取得相应职业资格证书的;
(2)药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更,逾期未办理变更手续的;
(3)无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务,或拒绝提供医保刷卡结算凭证的;
(4)为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的;
(5)以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的;
(6)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准(健、消、械)字以外的商品;
(7)对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的;
(8)医保药品库、收费库对照管理混乱,进销存账物不符的;
(9)采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的;
(10)将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的;
(11)为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的;
(12)采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的;
(13)采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的;
(14)对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的;
(15)恶意攻击医保网络,造成网络瘫痪或数据破坏的;
(16)拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的;
(17)违反物价、药监等部门规定并被查处的;
(18)其他严重的违规违约行为。

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