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【简要病史】许某，女，38岁，左下腹疼痛反复发作5年。 【答题要求】 病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史

题目

【简要病史】许某，女，38岁，左下腹疼痛反复发作5年。 【答题要求】 病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史

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第1题：

【简要病史】刘某，女，49岁，与邻居吵架后出现胸痛。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①有无情志刺激史，诱发因素、发作持续时间、发作频率、缓解因素（硝酸甘油）、病程久暂。②伴随症状，疼痛有无向左肩臂放射，有无胸胁胀满或疼痛等。③结合"十问歌"采集相关症状。④诊疗经过，相应的辅助检查结果，接受过何种治疗及效果。(2)相关病史①既往史及家族史，家族中有无类似疾病的患者。②药物过敏史。

第2题：

【简要病史】胡某，女，50岁，右侧胁肋疼痛3个月伴恶心厌食1周。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎患者接触史、外伤史等。②胁痛的性质，程度，持续时间，何种情况下加重。③恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。④伴随症状，有无发热，黄疸，二便颜色异常等。⑤结合十问歌询问其他相关情况。⑥诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，接受过何种治疗及效果。(2)相关病史①与该病有关的其他病史，如饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史等。②药物过敏史。

第3题：

【简要病史】宋某，女，26岁，结婚3年未孕。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问（年龄、带下、月经、婚产、性生活及避孕情况）。①应询问避孕情况，是否有盆腔炎、月经失调等疾病。②男方是否有少精或弱精症。③伴随症状，是否伴有精神抑郁，体肥多痰，或烦躁易怒，乳房胀痛。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。(2)相关病史①是否有肺结核，糖尿病，甲状腺疾病等。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。

第4题：

【简要病史】唐某，女，30岁，腹痛1天。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：是否有传染病接触史，是否有性生活史、停经史，腹痛有无诱因。②病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，腹痛的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？③诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所做过的诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医？做过何种检查？检查结果如何？诊为何病？做何治疗？服用何药物以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其他不良反应等。④现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容。应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。⑤结合"十问歌"了解其他相关情况。(2)相关病史：①与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病史、胆道疾病史、外伤手术史及家族史。②药物过敏史。

第5题：

【简要病史】女，25岁，经血淋漓不尽12天。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①有无发病诱因（情志因素、劳累）?②本次月经情况（周期、经量、经色、是否夹有血块）、有无痛经？月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？③有无小腹疼痛及其性质？有无手足心热，口燥咽干？有无腰膝酸软、畏寒肢冷？有无头晕目眩，神疲乏力，有无白带增多，性质如何？④饮食二便、睡眠情况。⑤诊疗经过：是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？（包括血常规、凝血功能、妇科超声等检查），用过何种药物或治疗方法？病情有无变化？(2)相关病史①药物、食物过敏史。②既往有无类似发作，妊娠与生育情况，有无子宫肌瘤或其他妇科慢性病史，有无其他内分泌功能紊乱等表现。★注意所有的女性病历问诊中要注意经、带、胎、产、孕的问诊。

第6题：

【简要病史】刘某，女，50岁，咳嗽、咳痰3年，加重2周。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问①每次咳嗽、咳痰的发作情况及发作规律、持续时间。②本次加重的诱因及咳嗽、咳痰情况。如是否有着凉史、异味刺激、饮食不调、情志不遂等。痰的色、质、量、气味等。③伴随症状，是否伴有发热（体温多少）、咯血（量的多少、颜色如何）、喘息（严重程度）、胸闷、胸痛等。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，是否到医院诊治，所做检查、诊断及治疗情况、疗效等。如验血、拍片、心电图等。(2)相关病史①既往健康情况，是否有慢性支气管炎、肺气肿等病史及家族史。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。

第7题：

【简要病史】许某，女，38岁，左下腹疼痛反复发作5年。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①应询问腹痛的部位，疼痛的性质、持续时间，如何缓解，与月经的关系，带下情况。②是否有产后或流产后感染，宫腔内手术操作后感染，经期卫生不良，邻近器官的炎症直接蔓延。③伴随症状，是否伴有发热、腹胀，恶心呕吐，尿频、尿急或痛连腰骶，白带量多，臭味。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。(2)相关病史①是否有阑尾炎，结肠炎，肝炎，结核病史。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。★问诊要点应以腹痛为要点，用排除法确立盆腔炎诊断。

第8题：

【简要病史】李某，女，40岁，上腹痛3天，加重2小时。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①腹痛的发病诱因，暴饮暴食、进食大量脂肪餐；疼痛部位，根据腹部"九区法"可初步判断病变脏器；腹痛程度及性质，使腹痛加重和缓解的因素。②是否伴有腹胀、肠鸣、呕吐、黄疸等症状和体征。③有无脱水、少尿，发热及感染症状。④结合中医"十问歌"了解其他相关的状况。⑤诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，如血常规、肝肾功能、血尿淀粉酶，腹部X线片、B超等。接受过何种治疗及效果。(2)相关病史①既往有无胃肠道病史、蛔虫感染史、急慢性阑尾炎、胆囊炎病史。②药物过敏史。

第9题：

【简要病史】梁某，男，56岁，腰部及左下肢疼痛1天。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①腰痛发生是否与劳累、体位骤然改变、外伤有关。②腰痛的具体部位，活动后或咳嗽、排便是否加重疼痛。③疼痛的性质（胀痛、刺痛），腰部活动是否受限。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。(2)相关病史①是否有慢性结核，骨质疏松病史。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。

第10题：

【简要病史】辛某，女，60岁，喘息、胸闷3年。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①喘息、胸闷的诱因，如外感、劳累、饮食、情志等；持续时间、性质，是实喘还是虚喘，发病季节，缓解因素等。②伴随症状，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、难以平卧、张口抬肩、鼻翼扇动、心悸、烦躁不安、面青唇紫、四肢水肿及恶寒发热等。③问痰的色、质、量、气味。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。如饮食、二便、体重变化、睡眠等情况。⑤诊疗经过，是否就诊，所做检查、诊断及治疗情况。如血常规、血气分析、肺功能测定、血沉、胸片、胸腔CT、心电图等。(2)相关病史①既往健康情况，有无家族史。②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。经带胎产史。③药物过敏史。

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