郁证辨证论治

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
【病因病机】
1．病因
(1)情志失调：七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。
(2)体质因素：原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化乏源，日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。
2．病机 郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。
由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。
病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。
【诊断要点】
1．以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
2．患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3．多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。
【类证鉴别】
1．郁证梅核气与虚火喉痹 梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2．郁证梅核气与噎膈 梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。
3．郁证脏躁与癫证 脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
【辨证论治】
1．肝气郁结证
主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
病机概要：肝郁气滞，脾胃失和。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
代表方剂：柴胡疏肝散加减。
常用药物：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草等。
2．气郁化火证
主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
病机概要：肝郁化火，横逆犯胃。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
代表方剂：丹栀逍遥散加减。
常用药物：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。
3．痰气郁结证
主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
病机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。
治法：行气开郁，化痰散结。
代表方剂：半夏厚朴汤加减。
常用药物：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。
4．心神失养证
主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。
病机概要：营阴暗耗，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
代表方剂：甘麦大枣汤加减。
常用药物：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。
5．心脾两虚证
主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
病机概要：脾虚血亏，心失所养。
治法：健脾养心，补益气血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲等。
6．心肾阴虚证
主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。
病机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。
治法：滋养心肾。
代表方剂：天王补心丹合六味地黄丸加减。
常用药物：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。
【预防与调护】
1．正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。
2．医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。
3．对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。

辨明受病脏腑与六郁的关系：郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁，一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。
辨别证候虚实：六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。
治疗原则在于疏通气机，早期疏通气机对于防止病情的发展，变生他病具有重要意义。临床注意辨明虚实，实证以舒肝理气为主，辅以行血、化痰、利湿、清热、消食之法；虚证则以益气扶正为法。
1．实证
(1)肝气郁结：治以舒肝理气解郁，方用柴胡舒肝散加减。
(2)气郁化火：治以清肝泻火，解郁和胃，方用丹栀逍遥散加减。
(3)气滞痰郁：治以化痰理气解郁，方用半夏厚朴汤加减。
2．虚证
(1)忧郁伤神：治以养心安神，方用甘麦大枣汤加减。
(2)心脾两虚：治以健脾养心，益气补血，方用归脾汤加减。
(3)阴虚火旺：治以滋阴清热，镇心安神，方用滋水清肝饮加减。

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病症。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。

心脾两虚-不寐可选用归脾丸。
气血亏虚-眩晕可选用归脾丸。
心脾两虚-阳痿可选用归脾丸。
心脾两虚-郁证可选用归脾丸。
脾不统血-崩漏可选用归脾丸。

中医学理论体系有诸多特征，其中最基本、最重要的特点是整体观念和辨证论治。

郁证是由于情志所伤，肝气郁绵，逐渐引起五脏气机不和所致。主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。
1.愤懑郁怒，肝气郁结：气郁日久可以化火，气滞又可导致血瘀不行。肝郁及脾，或思虑不解，劳倦伤脾，均能使脾失健运，蕴湿生痰，导致气滞痰郁。若湿浊停留，或食滞不消，或痰湿化热，则可发展为湿郁、食郁、热郁等。
2．情志过极，心失所养：久郁伤脾，饮食减少，生化乏源，则气血不足，心脾两虚，神失所养；郁久化火易伤阴血，累及于肾，阴虚火旺，由此发展可成各种虚损之证。