单选题越婢加术汤宜用于水肿的（）A 风水泛滥证B 湿毒浸淫证C 水湿浸渍证D 湿热壅结证E 脾阳虚衰证

题中患者水肿为主，面浮肢肿，诊断为水肿，腰以下甚，按之凹陷不起，故为阴水。腰部冷痛，尿少，四肢冷等为肾阳虚衰，水寒内聚所致，皆为肾阳虚衰证的表现（E对）。脾阳虚衰之水肿的临床表现主要为身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华等（A错）。水湿浸渍之水肿的临床表现主要为全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重胸闷，纳呆，泛恶等（B错）。湿毒浸淫之水肿的临床表现主要为眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂等（C错）。湿热壅盛之水肿的临床表现主要为遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结等（D错）。

考点：1．辨证论治①风水相搏证。主症：眼睑浮肿显著，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴有风寒或风热表证。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；汗出恶风，卫阳已虚，用防己黄芪汤加减，以助卫行水；表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。②湿毒浸淫证。主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。③水湿浸渍证。主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，起病缓慢，病程较长。治法：健脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。④湿热壅盛证。主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，苔黄腻。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。若大便不通者，可合己椒苈黄丸；喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮；化燥伤阴用猪苓汤滋阴利水；若湿热之邪下注膀胱，可酌加凉血止血之品。⑤脾阳虚衰证。主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，纳呆便溏，神倦肢冷。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。若气虚甚者，加人参、黄芪健脾益气；小便短少，加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水，⑥肾阳衰微证。主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰部酸重冷痛，四肢厥冷。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳，用右归丸加减。肾阴虚为主方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。如虚实夹杂，本虚标实以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。⑦瘀水互结证。主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，皮肤瘀斑，舌紫暗等瘀血征象。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散加减。若血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺。脾肾亏虚合用济生肾气丸。对气虚、阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。2．水肿应用攻逐法的原则：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》"去宛陈莝"之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。

考点：
1．水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。
2．病因病机：(1)风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内盛、饮食劳倦、肾气虚衰可成水肿。(2)病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。(3)基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，病位多在脾肾。肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。
3．临床表现：水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有的水肿先从下肢足胫开始，然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，或皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平卧，唇黑，缺盆子，脐突、背平等症。
4．鉴别诊断：鼓胀：鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑，头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。
5.辨证要点：辨阳水和阴水：阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。
6．治疗原则：《素问．汤液醪醴论篇》提出"去菀陈莝"、"开鬼门"、"洁净府"三条基本原则。《金匮要略，水气病脉证并治》中提出："诸有水者，腰以下肿，当利小便：腰以卜肿．当发汗乃愈。"
7．分证论治：(1)阳水：①风水泛滥：疏风清热，宣肺行水，越婢加术汤。②湿毒浸淫：宜肺解毒，利尿消肿，麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。③水湿浸渍：健脾化湿，通阳利水，胃苓汤合五皮饮。④湿热壅盛：分利湿热，疏凿饮子，若肿势严重，胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散，若湿热伤阴，用猪苓汤。至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，应慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他法无效的患者。此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。(2)阴水：①脾阳虚衰；温阳健脾，化气利水，实脾饮。②肾阳衰微：温肾助阳，化气行水，济生肾气丸合真武汤。

。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮治疗水肿的证候是湿毒浸淫，为疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停，故当用两方宣肺解毒，利湿消肿。

脾主四肢、主运化水湿，脾阳虚衰则会导致水肿缠绵难愈、腰以下肿甚、按之凹陷不起、畏寒肢冷；风为阳邪，善行数变，所以风水泛滥可导致眼睑水肿继则四肢及全身皆肿，来势迅速。

水肿在临床上常见有风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾气衰微等证．麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮具有宣肺解毒、利湿消肿的作用，治疗湿毒浸淫所致的水肿。而风水泛滥证用越婢加术汤治疗；水湿浸渍证用五皮饮合胃苓汤治疗；湿热壅盛证用疏凿饮子治疗；脾阳虚衰证用实脾饮治疗。

风水泛滥证水肿来势迅速，多伴有外感表现，不符合。湿热壅盛证除水肿外，兼有发热，热势不高，舌苔黄厚腻，脉濡数，不符合。湿毒浸淫型除水肿外，伴有身发疮痍，甚至溃烂，不符合。脾肾亏虚证除水肿外，伴有神疲乏力，腰膝酸软等症，不符合。从身体困重，胸闷纳呆，舌苔厚腻，脉沉缓可判断水湿内停，尚未化热，故选B。